sommarju
Il-Kunsill Ewropew għar-Risuxxitazzjoni (ERC) u s-Soċjetà Ewropea tal-Mediċina tal-Kura Kritika (ESICM) ikkollaboraw biex jiżviluppaw dawn il-linji gwida dwar il-kura ta’ wara r-risuxxitazzjoni għall-adulti, f’konformità mal-Kunsens Internazzjonali tal-2020 dwar ix-Xjenza u t-Trattament tas-CPR. Is-suġġetti koperti jinkludu s-sindromu ta’ wara arrest kardijaku, id-dijanjosi tal-kawżi ta’ arrest kardijaku, il-kontroll tal-ossiġnu u l-ventilazzjoni, l-infużjoni koronarja, il-monitoraġġ u l-ġestjoni emodinamika, il-kontroll tal-aċċessjonijiet, il-kontroll tat-temperatura, il-ġestjoni ġenerali tal-kura intensiva, il-pronjosi, ir-riżultati fit-tul, ir-rijabilitazzjoni, u d-donazzjoni tal-organi.
Kliem ewlieni: Arrest kardijaku, kura ta' risuxxitazzjoni wara l-operazzjoni, tbassir, linji gwida
Introduzzjoni u ambitu
Fl-2015, il-Kunsill Ewropew għar-Risuxxitazzjoni (ERC) u s-Soċjetà Ewropea tal-Mediċina tal-Kura Kritika (ESICM) ikkollaboraw biex jiżviluppaw l-ewwel linji gwida konġunti għall-kura ta’ wara r-risuxxitazzjoni, li ġew ippubblikati f’Resuscitation and Critical Care Medicine. Dawn il-linji gwida għall-kura ta’ wara r-risuxxitazzjoni ġew aġġornati b’mod estensiv fl-2020 u jinkorporaw ix-xjenza ppubblikata mill-2015. Is-suġġetti koperti jinkludu s-sindromu ta’ wara arrest kardijaku, il-kontroll tal-ossiġnu u l-ventilazzjoni, miri emodinamiċi, infużjoni koronarja, ġestjoni mmirata tat-temperatura, kontroll tal-aċċessjonijiet, pronjosi, riabilitazzjoni, u riżultati fit-tul (Figura 1).
Sommarju tal-bidliet ewlenin
Kura immedjata wara r-risuxxitazzjoni:
• It-trattament wara r-risuxxitazzjoni jibda immedjatament wara ROSC sostnut (irkupru taċ-ċirkolazzjoni spontanja), irrispettivament mill-post (Figura 1).
• Għal arrest kardijaku barra mill-isptar, ikkunsidra li tmur f'ċentru ta' arrest kardijaku. Iddijanjostika l-kawża tal-arrest kardijaku.
• Jekk ikun hemm evidenza klinika (eż., instabbiltà emodinamika) jew bl-ECG ta' iskemija mijokardijaka, l-ewwel issir anġjografija koronarja. Jekk l-anġjografija koronarja ma tidentifikax il-leżjoni kawżattiva, isiru enċepografija CT u/jew anġjografija pulmonari CT.
• L-identifikazzjoni bikrija ta’ disturbi respiratorji jew newroloġiċi tista’ ssir billi jsiru skens CT tal-moħħ u tas-sider waqt l-isptar, qabel jew wara anġjografija koronarja (ara Riperfużjoni Koronarja).
• Agħmel CT tal-moħħ u/jew anġjografija tal-pulmuni jekk ikun hemm sinjali jew sintomi li jissuġġerixxu kawża newroloġika jew respiratorja qabel l-asistole (eż., uġigħ ta' ras, epilessija, jew defiċits newroloġiċi, qtugħ ta' nifs, jew ipoksemija dokumentata f'pazjenti b'kundizzjonijiet respiratorji magħrufa).
1. Il-passaġġ tan-nifs u n-nifs
Ġestjoni tal-passaġġ tan-nifs wara li tkun ġiet restawrata ċ-ċirkolazzjoni spontanja
• L-appoġġ tal-passaġġ tan-nifs u tal-ventilazzjoni għandu jitkompla wara l-irkupru taċ-ċirkolazzjoni spontanja (ROSC).
• Pazjenti li kellhom arrest kardijaku temporanju, ritorn immedjat għall-funzjoni normali tal-moħħ, u nifs normali jistgħu ma jeħtiġux intubazzjoni endotrakeali, iżda għandhom jingħataw ossiġnu permezz ta' maskra jekk is-saturazzjoni tal-ossiġnu arterjali tagħhom hija inqas minn 94%.
• L-intubazzjoni endotrakeali għandha titwettaq f'pazjenti li jibqgħu f'koma wara ROSC, jew għal pazjenti b'indikazzjonijiet kliniċi oħra għal sedazzjoni u ventilazzjoni mekkanika, jekk l-intubazzjoni endotrakeali ma titwettaqx waqt is-CPR.
• L-intubazzjoni endotrakeali għandha titwettaq minn operatur b'esperjenza b'rata għolja ta' suċċess.
• It-tqegħid korrett tat-tubu endotrakeali għandu jiġi kkonfermat permezz ta' kapnografija tal-forma tal-mewġa.
• Fin-nuqqas ta' intubaturi endotrakeali b'esperjenza, huwa raġonevoli li jiddaħħal passaġġ tan-nifs supraglottiku (SGA) jew li l-passaġġ tan-nifs jinżamm bl-użu ta' tekniki bażiċi sakemm ikun disponibbli intubatur b'ħiliet.
Kontroll tal-ossiġnu
• Wara r-ROSC, jintuża 100% (jew l-akbar ammont disponibbli) ta' ossiġnu sakemm is-saturazzjoni arterjali tal-ossiġnu jew il-pressjoni parzjali arterjali tal-ossiġnu tkun tista' titkejjel b'mod affidabbli.
• Ladarba s-saturazzjoni tal-ossiġnu arterjali tkun tista' titkejjel b'mod affidabbli jew il-valur tal-gass fid-demm arterjali jkun jista' jinkiseb, l-ossiġnu inspirat jiġi titrat biex tinkiseb saturazzjoni tal-ossiġnu arterjali ta' 94-98% jew pressjoni parzjali arterjali tal-ossiġnu (PaO2) ta' 10 sa 13 kPa jew 75 sa 100 mmHg (Figura 2).
• 避免ROSC后的低氧血症(PaO2 < 8 kPa或60 mmHg)。
• Evita l-iperksemija wara ROSC.
Kontroll tal-ventilazzjoni
• Ikseb gassijiet fid-demm arterjali u uża monitoraġġ tas-CO2 fit-tmiem tal-espirazzjoni f'pazjenti b'ventilazzjoni mekkanika.
• Għal pazjenti li jeħtieġu ventilazzjoni mekkanika wara ROSC, aġġusta l-ventilazzjoni biex tikseb pressjoni parzjali arterjali normali tad-dijossidu tal-karbonju (PaCO2) ta' 4.5 sa 6.0 kPa jew 35 sa 45 mmHg.
• Il-PaCO2 jiġi mmonitorjat ta' spiss f'pazjenti kkurati b'ġestjoni mmirata tat-temperatura (TTM) minħabba li tista' sseħħ ipokapnija.
• Il-valuri tal-gassijiet fid-demm dejjem jitkejlu bl-użu ta' metodi ta' korrezzjoni tat-temperatura jew mhux tat-temperatura matul it-TTM u temperaturi baxxi.
• Adotta strateġija ta' ventilazzjoni li tipproteġi l-pulmun biex tikseb volum tat-tidal ta' 6 – 8 ml/kg ta' piż ideali tal-ġisem.
2. Ċirkolazzjoni koronarja
Riperfużjoni
• Pazjenti adulti b'ROSC wara suspett ta' arrest kardijaku u elevazzjoni tas-segment ST fuq l-ECG għandhom jagħmlu evalwazzjoni urġenti tal-laboratorju tal-kateterizzazzjoni kardijaka (il-PCI għandha titwettaq immedjatament jekk indikat).
• Għandha tiġi kkunsidrata evalwazzjoni urġenti tal-laboratorju tal-kateterizzazzjoni kardijaka f'pazjenti b'ROSC li jkollhom arrest kardijaku barra mill-isptar (OHCA) mingħajr elevazzjoni tas-segment ST fuq l-ECG u li huma stmati li għandhom probabbiltà għolja ta' okklużjoni akuta tal-arterja koronarja (eż., pazjenti emodinamiċi u/jew elettrikament instabbli).
Monitoraġġ u ġestjoni emodinamika
• Għandu jsir monitoraġġ kontinwu tal-pressjoni tad-demm permezz tad-ductus arteriosus fil-pazjenti kollha, u l-monitoraġġ tal-output kardijaku huwa raġonevoli f'pazjenti emodinamikament instabbli.
• Agħmel ekokardjogramma kmieni kemm jista' jkun (malajr kemm jista' jkun) fil-pazjenti kollha biex tidentifika kwalunkwe kundizzjoni kardijaka sottostanti u biex tikkwantifika l-grad ta' disfunzjoni mijokardijaka.
• Evita l-ipotensjoni (< 65 mmHg). Immira lejn il-pressjoni arterjali medja (MAP) biex tikseb output ta' awrina adegwat (> 0.5 mL/kg*h u lactate normali jew imnaqqas (Figura 2).
• Il-bradikardija tista' titħalla mhux trattata waqt TTM fi 33°C jekk il-pressjoni tad-demm, il-lattate, l-ScvO2, jew l-SvO2 ikunu biżżejjed. Jekk le, ikkunsidra li żżid it-temperatura fil-mira, iżda mhux ogħla minn 36°C.
• Perfużjoni ta' manutenzjoni bi fluwidi, norepinephrine, u/jew dobutamine skont il-ħtieġa għal volum intravaskulari, vażokostrizzjoni, jew kontrazzjoni tal-muskoli fil-pazjent individwali.
• Evita l-ipokalemija, li hija assoċjata ma' arritmiji ventrikulari.
• Jekk ir-risuxxitazzjoni tal-fluwidi, il-kontrazzjoni tal-muskoli, u t-terapija vasoattiva ma jkunux adegwati, jista' jiġi kkunsidrat appoġġ ċirkolatorju mekkaniku (eż., pompa tal-bużżieqa intra-aortika, apparat ta' assistenza ventrikulari tax-xellug, jew ossiġenazzjoni arteriovenuża tal-membrana extrakorporeali) għat-trattament ta' xokk kardjoġeniku persistenti minħabba insuffiċjenza ventrikulari tax-xellug. Apparati ta' assistenza ventrikulari tax-xellug jew ossiġenazzjoni endovaskulari extrakorporeali għandhom jiġu kkunsidrati wkoll f'pazjenti b'sindromu koronarju akut (ACS) emodinamikament instabbli u takikardija ventrikulari (VT) jew fibrillazzjoni ventrikulari (VF) rikorrenti, minkejja għażliet ottimali ta' trattament.
3. Funzjoni tal-mutur (ottimizzazzjoni tal-irkupru newroloġiku)
Ikkontrolla l-aċċessjonijiet
• Nirrakkomandaw l-użu ta' elettroencefalogramma (EEG) biex jiġu djanjostikati l-elettrospażmi f'pazjenti b'konvulżjonijiet kliniċi u biex jiġi mmonitorjat ir-rispons għat-trattament.
• Biex tikkura aċċessjonijiet wara arrest kardijaku, nissuġġerixxu levetiracetam jew sodium valproate bħala mediċini antiepilettiċi tal-ewwel linja flimkien ma' mediċini sedattivi.
• Nirrakkomandaw li ma tintużax profilassi ta' rutina għal aċċessjonijiet f'pazjenti wara arrest kardijaku.
Kontroll tat-temperatura
• Għal adulti li ma jirrispondux għal OHCA jew arrest kardijaku fl-isptar (kwalunkwe ritmu tal-qalb inizjali), nissuġġerixxu ġestjoni mmirata tat-temperatura (TTM).
• Żomm it-temperatura fil-mira f'valur kostanti bejn 32 u 36 °C għal mill-inqas 24 siegħa.
• Għal pazjenti li jibqgħu f'koma, evita deni (> 37.7°C) għal mill-inqas 72 siegħa wara r-ROSC.
• Tużax soluzzjoni kiesħa ġol-vini qabel l-isptar biex tbaxxi t-temperatura tal-ġisem. Ġestjoni Ġenerali tal-Kura Intensiva – Użu ta’ sedattivi u opjojdi li jaħdmu għal żmien qasir.
• L-użu ta' rutina ta' mediċini li jimblokkaw il-muskoli newroloġikament huwa evitat f'pazjenti b'TTM, iżda jista' jiġi kkunsidrat f'każijiet ta' bard qawwi waqt it-TTM.
• Il-profilassi tal-ulċeri tal-istress tingħata b'mod rutinarju lil pazjenti b'arrest kardijaku.
• Prevenzjoni ta' trombożi fil-vini fondi.
• 如果需要，使用胰岛素输注将血糖定位为7.8-10 mmol/L（140- 180 mg/dL），避免世（（4. 70 mg/dL).
• Ibda għalf enterali b'rata baxxa (għalf nutrizzjonali) matul it-TTM u żid wara li terġa' ssaħħan jekk meħtieġ. Jekk TTM ta' 36°C tintuża bħala t-temperatura fil-mira, ir-rata tal-għalf enterali tista' tiżdied aktar kmieni matul it-TTM.
• Ma nirrakkomandawx l-użu ta' rutina ta' antibijotiċi profilattiċi.
4. Tbassir konvenzjonali
Linji gwida ġenerali
• Ma nirrakkomandawx antibijotiċi profilattiċi għal pazjenti li jkunu mitlufin minn sensihom wara risuxxitazzjoni minn arrest kardijaku, u n-newroprognożi għandha titwettaq permezz ta' eżami kliniku, elettrofiżjoloġija, bijomarkaturi, u immaġini, kemm biex tinforma lill-qraba tal-pazjent kif ukoll biex tgħin lill-kliniċisti jimmiraw it-trattament ibbażat fuq iċ-ċansijiet tal-pazjent li jikseb irkupru newroloġiku sinifikanti (Figura 3).
• L-ebda predittur wieħed mhu 100% preċiż. Għalhekk, nirrakkomandaw strateġija ta' tbassir newrali multimodali.
• Meta wieħed ibassar riżultati newroloġiċi ħżiena, huma meħtieġa speċifiċità u preċiżjoni għolja biex jiġu evitati tbassir pessimistiku falz.
• L-eżami newroloġiku kliniku huwa essenzjali għall-pronjosi. Biex jiġu evitati tbassir pessimistiku żbaljat, il-kliniċisti għandhom jevitaw konfużjoni potenzjali tar-riżultati tat-testijiet li jistgħu jiġu konfużi minn sedattivi u mediċini oħra.
• Huwa rakkomandat li jsir eżami kliniku ta' kuljum meta l-pazjenti jiġu kkurati b'TTM, iżda l-valutazzjoni pronjostika finali għandha titwettaq wara li jerġgħu jisħnu.
• Il-kliniċisti għandhom ikunu konxji tar-riskju ta' preġudizzju tal-profezija indotta mill-individwu stess, li jseħħ meta r-riżultati tat-test tal-indiċi li jbassru riżultati ħżiena jintużaw fid-deċiżjonijiet dwar il-kura, partikolarment fir-rigward ta' terapiji li jsostnu l-ħajja.
• L-iskop tat-test tal-Indiċi tan-Newroprognożi huwa li jivvaluta s-severità tal-ħsara ipossika-iskemika fil-moħħ. In-newroprognożi hija waħda minn diversi aspetti li għandhom jiġu kkunsidrati meta jiġi diskuss il-potenzjal ta' individwu għall-irkupru.
Tbassir b'ħafna mudelli
• Ibda l-valutazzjoni pronjostika b'eżami kliniku preċiż, li jsir biss wara li jkunu ġew esklużi fatturi konfużi ewlenin (eż., sedazzjoni residwa, ipotermja) (Figura 4)
• Fin-nuqqas ta' konfużjonijiet, pazjenti f'koma b'ROSC ≥ M≤3 fi żmien 72 siegħa x'aktarx li jkollhom riżultati ħżiena jekk ikunu preżenti żewġ jew aktar mill-predikaturi li ġejjin: l-ebda rifless pupillari tal-kornea f'≥ 72 siegħa, assenza bilaterali ta' N20 SSEP ≥ 24 siegħa, EEG ta' grad għoli > 24 siegħa, enolase newronali speċifika (NSE) > 60 μg/L għal 48 siegħa u/jew 72 siegħa, stat ta' mijoklonu ≤ 72 siegħa, jew CT, MRI mifruxa tal-moħħ u ħsara ipossika estensiva. Il-biċċa l-kbira ta' dawn is-sinjali jistgħu jiġu rreġistrati qabel 72 siegħa ta' ROSC; Madankollu, ir-riżultati tagħhom jiġu vvalutati biss fil-ħin tal-valutazzjoni pronjostika klinika.
Eżami kliniku
• L-eżami kliniku huwa suxxettibbli għal interferenza minn sedattivi, opjojdi, jew rilassanti tal-muskoli. Konfużjoni possibbli minn sedazzjoni residwa għandha dejjem tiġi kkunsidrata u eskluża.
• Għal pazjenti li jibqgħu f'koma 72 siegħa jew aktar wara ROSC, it-testijiet li ġejjin jistgħu jbassru pronjosi newroloġika agħar.
• F'pazjenti li jibqgħu f'koma 72 siegħa jew aktar wara ROSC, it-testijiet li ġejjin jistgħu jbassru riżultati newroloġiċi avversi:
– Assenza ta' riflessi pupillari standard bilaterali tad-dawl
– Pupilometrija kwantitattiva
– Telf tar-rifless tal-kornea fuq iż-żewġ naħat
– Mijoklonus fi żmien 96 siegħa, speċjalment mijoklonus statali fi żmien 72 siegħa
Nirrakkomandaw ukoll li jiġi rreġistrat EEG fil-preżenza ta' tiċi mijokloniċi sabiex tiġi identifikata kwalunkwe attività epileptiformi assoċjata jew biex jiġu identifikati sinjali tal-EEG, bħal rispons fl-isfond jew kontinwità, li jissuġġerixxu potenzjal għal irkupru newroloġiku.
newrofiżjoloġija
• L-EEG (elettroenċefalogramma) titwettaq f'pazjenti li jitilfu sensihom wara arrest kardijaku.
• Mudelli tal-EEG malinni ħafna jinkludu sfondi ta' soppressjoni bi jew mingħajr skariki perjodiċi u soppressjoni ta' fqigħ. Nirrakkomandaw li dawn il-mudelli tal-EEG jintużaw bħala indikatur ta' pronjosi ħażina wara t-tmiem tat-TTM u wara s-sedazzjoni.
• Il-preżenza ta' aċċessjonijiet definiti fuq l-EEG fl-ewwel 72 siegħa wara r-ROSC hija indikatur ta' pronjosi ħażina.
• In-nuqqas ta' rispons fl-isfond fuq l-EEG huwa indikatur ta' pronjosi ħażina wara arrest kardijaku.
• It-telf somatosensorjali bilaterali tal-potenzjal kortikali N20 huwa indikatur ta' pronjosi ħażina wara arrest kardijaku.
• Ir-riżultati tal-EEG u l-potenzjali evokati somatosensorjali (SSEP) spiss jiġu kkunsidrati fil-kuntest ta' eżami kliniku u eżamijiet oħra. Mediċini li jimblokkaw il-muskoli newromuskolari għandhom jiġu kkunsidrati meta titwettaq l-SSEP.
Bijomarkaturi
• Uża firxa ta' kejl tal-NSE flimkien ma' metodi oħra biex tbassar ir-riżultati wara arrest kardijaku. Valuri elevati f'24 sa 48 siegħa jew 72 siegħa, flimkien ma' valuri għoljin f'48 sa 72 siegħa, jindikaw pronjosi ħażina.
Immaġini
• Uża studji ta' immaġini tal-moħħ biex tbassar riżultati newroloġiċi ħżiena wara arrest kardijaku flimkien ma' predikaturi oħra f'ċentri b'esperjenza ta' riċerka rilevanti.
• Il-preżenza ta' edema ċerebrali ġeneralizzata, manifestata minn tnaqqis qawwi fil-proporzjon tal-materja griża/bajda fuq is-CT tal-moħħ, jew limitazzjoni mifruxa tad-diffużjoni fuq l-MRI tal-moħħ, tbassar pronjosi newroloġika ħażina wara arrest kardijaku.
• Is-sejbiet tal-immaġini spiss jiġu kkunsidrati flimkien ma' metodi oħra biex tiġi mbassra l-prognożi newroloġika.
5. Waqqaf il-kura li ssostni l-ħajja
• Diskussjoni separata dwar il-valutazzjoni tal-prognożi tal-irtirar u l-irkupru newroloġiku tat-terapija li ssostni l-ħajja (WLST); Id-deċiżjoni dwar WLST għandha tqis aspetti oħra għajr il-ħsara fil-moħħ, bħall-età, il-komorbidità, il-funzjoni sistemika tal-organi, u l-għażla tal-pazjent.
Alloka biżżejjed ħin għall-komunikazzjoni, pronjosi fit-tul wara arrest kardijaku
Il-livell ta’ trattament fi ħdan it-tim jiddetermina u • jwettaq valutazzjonijiet funzjonali fiżiċi u mhux qraba mal-qraba. Sejbien bikri tal-ħtiġijiet ta’ riabilitazzjoni għal indebolimenti fiżiċi qabel il-ħruġ mill-isptar u l-għoti ta’ servizzi ta’ riabilitazzjoni meta jkun hemm bżonn. (Figura 5).
• Organizza żjarat ta' segwitu għal dawk kollha li jkunu ġarrbu arrest kardijaku fi żmien 3 xhur mill-ħruġ mill-isptar, inklużi dawn li ġejjin:
- 1. Skrinja għal problemi konjittivi.
2. Skrinja għal problemi fil-burdata u għeja.
3. Ipprovdi informazzjoni u appoġġ lis-superstiti u lill-familji.
6. Donazzjoni ta' organi
• Id-deċiżjonijiet kollha dwar id-donazzjoni tal-organi għandhom jikkonformaw mar-rekwiżiti legali u etiċi lokali.
• Id-donazzjoni tal-organi għandha tiġi kkunsidrata għal dawk li jissodisfaw ir-ROSC u jissodisfaw il-kriterji għal mewt newroloġika (Figura 6).
• F'pazjenti ventilati komatoloġikament li ma jissodisfawx il-kriterji għal mewt newroloġika, id-donazzjoni tal-organi għandha tiġi kkunsidrata fil-ħin tal-arrest ċirkolatorju jekk tittieħed id-deċiżjoni li tinbeda kura fi tmiem il-ħajja u jitwaqqaf l-appoġġ għall-ħajja.
Ħin tal-posta: 26 ta' Lulju 2024